מפרק הלסת-מבנה תפקוד וליקויים

                                                מפרק הלסת-מבנה תפקוד וליקויים

רופאים ומטפלים מאותגרים פעמים רבות בטיפול בכאבי ראש וצוואר. המקור לכאבים אלו יכול להיות נאורולוגי, הפרעה בזרימת הדם לראש,מחלות זיהומיות, שחיקת מפרקי עמוד השדרה הצווארי, מפרק הלסת, שיניים ועוד.
לקויי מפרק הלסת הינו מונח הכולל בתוכו בעיות המערבות את המפרק עצמו, את שרירי הלעיסה, שרירי הצוואר,העצבים המעצבבים את האזור ומבנים סמוכים נוספים.
מחקרים מראים ש 3 עד 6 אחוזים מהאוכלוסיה סובלים מבעיות במבנים הנ"ל.

מבנה המפרק:

עצם הרקה Temporal bone מהווה את תקרת המפרק, רצפת המפרק הינה ראש עצם הלסת Glenoid שצורתו אליפטית (ניתן להרגיש אותו קדמית לתנוך האוזן) וביניהם נמצא הדיסק המאפשר את החלקות וההרמוניה של התנועה.
מתחת לראש העצם וקדמית לו נמצאת בליטה גרמית Coronoid אליה מתחבר שריר הלעיסה הטמפוראלי. ומעל למפרק מתחבר שריר לעיסה נוסף הMasseter

המנשך:

"מנשך מרכזי" Centric Occlusion הינו מונח המתאר מגע שלם בין השיניים העליונות והתחתונות בזמן סגירת הפה. כל סטיה ממצב כזה נקראת Malocclusuon אך נמצא שאינה בהכרח גורמת לכאבים או תלונות אחרות.
מפרק הלסת נחשב ל"מפרק נושא משקל" כשהעומס מתרכז במשטחי המגע שבין העצם הטמפוראלית לראש עצם הלסת. הדיסק, כאמור, מגן מפני עומס יתר. שחיקה או תזוזה שלו ממקומו עלולות לגרום לשחיקת המשטחים המפרקיים, אך גם להיפך, שחיקת המפרק יכולה לגרום לחוסר יציבות של הדיסק.

הקפסולה המפרקית:

הקפסולה הינה רקמת חיבור סיבית העוטפת את המפרק, היא מתמזגת עם מספר רצועות ותפקידה לעגן אותו. היא מכילה נוזל סינוביאלי המזין את המפרק ומסכך את מרכיביו כדי לאפשר תנועה במינימום חיכוך. הקפסולה עשירה בכלי דם ובעצבים.

השרירים הסוגרים:

הטמפוראליס – הינו שריר בצורת מניפה היוצא מעצם הרקה ומתחבר לCoronoid שבלסת התחתונה.
המסטר Masseter – הינו שריר מרובע, מקורו בחלקה התחתון של עצם הרקה והוא מתחבר לעצם הלסת התחתונה.
Medial Pterigoid – הינו שריר מרובע המחבר בין עצם החך העליון לזווית עצם הלסת.
שרירי הפתיחה:
Lateral Pterigoid – שריר זה פותח את הפה ו"שולף" את הלסת קדימה.
Hyoid Muscles – נמצאים מתחת ללסת ומסייעים בפתיחת הפה.

הקינמטיקה של המפרק:

המפרק הינו סינוביאלי המאפשר תנועה צירית בעיקר אך גם תנועות החלקה לכל הכיוונים.
הדיסק התוך מפרקי נע באופן עצמאי ונפרד מעצם הרקה ומהקונדייל (ראש עצם הלסת).
התנועות הן: הורדה (פתיחת הפה), הרמה (סגירה), שליפה קדימה, הסטה צידית ומעט גם משיכה לאחור. טווח התנועה נמדד בד"כ במילימטרים.
לעיתים ניתן להבחין בסטייה של הלסת לצד זה או אחר וחזרה לקו האמצע תוך כדי פתיחה וסגירה. סטייה כזו אינה מצריכה טיפול, אלא אם היא גורמת לכאב או הגבלה תפקודית.
הטווחים הפונקציונאליים:
פתיחה – כ 40 מ"מ (בין 35 ל70), שליפה קדימה – 5-7 מ"מ תנועה מאפשרת לבטא מילים כמו סיסמוגרף, ספסל צ'יפ וכו'. הסטה צידית – תקינה כאשר הניב התחתון עובר את זה שמעליו ב 1-2 מ"מ.

תנועות נלוות (Accessory movements) – בזמן פתיחת הפה ב 10 מ"מ הראשונים מתרחש גלגול של ראש עצם הלסת. אז מתווספת החלקה של העצם קדימה ועד סוף הפתיחה שתי התנועות משולבות זו בזו.
* גם ללא תנועת ההחלקה, פתיחה של 20-25 מ"מ הינה אפשרית. כאשר הפתיחה הינה פחות מ 20 מ"מ יתכן שמדובר בכאב שרירי או דלקת במפרק.

הערכה וסיווג של הבעייה התפקודית:

ההערכה כוללת ברור המהלך הכרונולוגי של הבעייה ובדיקה פיזיקאלית.
הדמיות כגו רנטגן, MRI, אולטראסאונד וכו' בד"כ אינן נחוצות, אלא לאחר חבלות, שברים וכאשר ממצאי הבדיקה הקלינית אינם מספקים.
* אם קיים שבר לעיתים יהיה צורך בהתערבות ניתוחית.
עפ"י ההיסטוריה, כלומר מהלך ההתפתחות הבעייה, ניתן בד"כ לדעת אם היא מפרקית או שרירית .

הסימפטומים הנפוצים הם:

1. כאב וחוסר נוחות מפרקית ושרירית המושפעים מתנועות הלסת.
2. "רעשים" בזמן לעיסה או פיהוק.
3.קושי והגבלה בפתיחת הפה.
*חשוב לדעת אם היה אירוע מסויים שגרם להופעת הסימפטומים, את קצב התפתחות ההפרעה התפקודית והאם קיימות תופעות נוספות שהופיעו במקביל.

הבדיקה הפיזיקלית:

במהלך הבדיקה אנו רוצים לעורר את הסימפטומים מהם המטופל סובל ולהבין מהם המבנים הגורמים להופעתם. כמו כן מבצעים מדידות שונות של מנח הלסתות זו מול זו, של המנשך ושל טווחי התנועה ואיכותה. כמו גם כוח שרירי הלעיסה והטונוס שלהם.

סיווג הליקויים:

מחלקים את הליקויים לבעיות ממקור מפרקי או שרירי.
המפרקי: שינויים שחיקתיים במשטחי המפרק, דלקתיות, היפרמוביליות או היפומוביליות (תנועתיות יתר או חסר), בעיות של הדיסק המפרקי, הידבקויות פיברוטיות.
השרירי: שרירי לעיסה כאובים או מכווצים אינם גורמים בד"כ להגבלה תנועתית אך הינם פעמים רבות המקור לכאב באזור הלסת והפנים.
* כאב בלילה או בעת הקימה בבוקר יכול להעיד על bruxism , כלומר הידוק לסתות בלילה, הרגל לא מודע שיכול להתרחש גם ביום.
במקרים אלו החלק המשמעותי בטיפול יהיה הגברת המודעות של המטופל להרגליו ולימוד תרגילי הרפייה לשרירים הסוגרים את הלסת. ניתן גם להוסיף עיסוי מקומי, גירויים חשמליים וחימום.
סד לילה יכול גם כן לתרום למניעת הידוק הלסתות בזמן השינה. סוג הסד והתאמתו נקבעים ע"י רופא פה ולסת.
דלקת מפרקית: יכולה לערב את הקפסולה המפרקית או הרצועות ותתבטא בכאב בעת לעיסה, פיהוק ולעיתים אף בעת דיבור. הכאב יכול להיות מקומי אך יתכן גם כאב מוקרן לאזור האוזן, הרקה או הלסת התחתונה.
מטרת הטיפול כאן הינה להוריד את רמת הדלקת, בעזרת תרגילים, מוביליזציות עדינות של המפרק וכן אמצעים כגון אולטראסאונד טיפולי, חימום או קירור וגירויים חשמליים.
תנועתיות יתר: המטופל מדווח על תחושה כאילו הלסת "יוצאת מהמקום" ולעיתים גם על "קליקים" בפתיחה או בסגירת הפה. לעיתים נדירות יותר מטופלים חווים גם "התקעות" של המפרק וחוסר יכולת זמנית לסגור את הפה.
הטיפול הוא בתרגילי חיזוק ושליטה של שרירי הלעיסה, אך גם הדרכת המטופל להימנע מפתיחה מוגזמת של הפה ולאכילת מזונות שאינם מצריכים פתיחה כזו.
תנועתיות מוגבלת: יכולה להיות ממקור דיסקאלי או הידבקויות מפרקיות.
בעיות הדיסק מוגדרות כ"חוסר התאמה מבנית בין הדיסק לקונדייל (ראש העצם) של הלסת המפריעה לתנועה חלקה של המפרק וגורמת לקליקים, התפסות או התקעות של המפרק".
פריקה של הדיסק: מצב זה יכול לקרות בגלל גמישות יתר של הרצועות
מחלקים את הפריקה לשלוש דרגות-
דרגה 1: פריקה הלוך וחזור: במצב זה הדיסק למעשה נמצא קדמית לראש העצם כשהפה סגור. הוא חוזר למקומו עם פתיחת הפה ונפרק שוב קדימה עם הסגירה. ניתן לכן להבחין בשני קליקים בזמן פתיחה וסגירת הפה.
* מצב זה אינו גורם בד"כ להגבלת תנועה.
דרגה 2: פריקה קדמית ללא חזרה: במצב זה, כמו בקודם, הדיסק פרוק קדימה לפני הפתיחה, אך כאן הוא נדחק עוד יותר עם הפתיחה ו"תוקע" את תנועת ההחלקה של המפרק.
*במצב זה אין קליקים או רעשים בזמן התנועה אך קיימת הגבלה.
דרגה 3: במצב זה הרצועות שמקבעות את הדיסק קרועות והדיסק בעצם מנותק. אי לכך במהלך הפתיחה והסגירה העצמות למעשה נשחקות זו בזו ולכן המטופל ישמע חריקות לאורך רוב או כל טווח התנועה.דרגה זו אינה בהכרח כוללת הגבלה משמעותית בטווח התנועה.
*הערה לגבי הרעשים במפרק: קליקים יצאו במצב של תנועתיות יתר של המפרק או פריקת דיסק בדרגה 1. חריקות ימצאו בפריקת דיסק דרגה 3.
הטיפול בפריקות של הדיסק:
יתכן שמטופל כזה יגיע לניתוח ארתרוסקופי אך לא בהכרח.
הטיפול השמרני כולל התאמת סדים המונעים את גלישת הלסת לאחור כדי לאפשר את החלמת הרצועות והמבנים הסמוכים לדיסק.
מטרת הטיפול הפיזיותרפי אינה להחזיר את הדיסק למקומו אלא להקל על הכאב ולשפר את הפונקציה וכן להוריד את רמת הדלקת הנלווית לתהליך. טיפול במוביליזציות של המפרק עוזרות לשמר את התנועה ואת התפקוד. תרגילים הכוללים מתיחות דינאמיות וסטאטיות הינם מאוד יעילים.

הידבקויות פיברוטיות:
התכווצות של הקפסולה המפרקית או הידבקות הרצועות ויכולות לנבוע מחבלה למפרק או ממצב ממושך של חוסר תנועה.
מחלות ארתריטיות שונות כגון פוליארתריטיס, ראומטואיד ארתריטיס או תסמונת רייטר יכולות גם כן לגרום להידבקויות כאלו.
הטיפול הפיזיותרפי יהיה כאמור מתיחות אקטיביות ופאסיביות של הרקמות המקוצרות.

בעיות צוואר ובעיות פרק הלסת:

כאבי צוואר וכאבי לסת מופיעים פעמים רבות ביחד וברור שקיים קשר ביניהם. לכן הטיפול בבעיות הנובעות ממקור שרירי בעיקר יכלול טיפול הן בשרירי הלעיסה והן בשרירי הצוואר.
מספר עובדות:
* ב 70% מהמקרים כאבים במפרק הלסת מקושרים גם לכאב צווארי.
* הידוק לסתות מופיע פעמים רבות אצל הסובלים מכאבי צוואר.
* מטופלים עם כאבי צוואר מדווחים פעמים רבות על כאבי לסת וגם להיפך.
הסיבה לקשר הזה עדיין אינה ברורה דייה, אך יתכן שהיא טמונה בכך שחלק משרירי הלעיסה מתחברים באזור הצוואר ולכן הטונוס שלהם מושפע ממנח הצוואר ומטונוס שריריו.

הכתוב מתבסס על מאמרו של
Steven L. Kraus PT OCS MTC
Tempomandibular Disorders
from:
Evaluation, Treatment and Prevention of Musculoskeletal Disorders
Volume One – Spine 4th Edition